개인정보 제공동의 안내

아하! 서울시립청소년성문화센터는 참가자의 개인정보를 중요시하며, 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』및 『개인정보보호법』에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 아하! 서울시립청소년성문화센터는 수집한 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다.

□ 개인정보의 수집 ․ 이용 목적 : 교육 신청, 참가자 파악, 진행 및 관리

□ 수집하려는 개인정보의 항목 범위

o 필수적 정보: 개인식별정보

성명, 생년월일 등 고유식별정보, 주소 및 거주지, 이메일 주소, 전화번호, 휴대폰 번호 등 연락처

o 선택적 정보: 개인식별정보 외에 지원서 및 상담사례기록 등에 제공한 정보

□ 개인정보 보유기간 : 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 동안 위 이용목적을 위하여 보유·이용되    고 이용목적 달성 시 폐기합니다.

o 선택적 정보 : 상담사례기록은 ‘한국 카운슬러 윤리강령’ 에 의거하여 내담자의 관한 사례 내용은 교육 평가 및     보유 등에 대한 이용되고, 이용 목적 달성 시 즉시 폐기합니다.

위 개인정보 는 교육신청을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 교육신청이 가능합니다. 위와 같이 본인의 개인정보(필수 ․ 선택적 정보)를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

신청인 (서명)	(인) Signature	날짜 Date

아하! 서울특별시립 청소년성문화센터장

2016 아하! 청소년 성상담 사례연구 워크숍 - 신청서

성 명			소 속
연락처	전 화) 휴대폰)		생년월일	* 수료증 발급시 필요합니다.
주 소
이메일	* 아하! 센터에서 발송하는 SMS, e-mail 수신에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
상담 관련 활동 이력	상담활동 기간	소속 및 직위			주요 내용 (간략히)
워크숍을 통해 얻고 싶은 것 (반드시 기재!)

2016 아하! 청소년 성상담 사례연구 워크숍 – 사례요약지

※ 제출하신 사례는 현장 슈퍼비전 시 활용됩니다.

※ 본 사례요약지는 내담자의 비밀보장 윤리원칙에 따라 워크숍 후 즉시 파기할 것을 알려드립니다.

상담자 정보	성명				소속
상담사례 유형 (해당사례체크)	□ 10대 연애와 성적의사결정(스킨십/성관계/임신/피임) □ 성폭력 피해
	□ 성폭력 가해 □ 기타 ( )
내담자 인적사항	성별			학력
	연령			직업				초기접수일
내담자 주 호소 문제
상담목표
상담자가 도움 받고 싶은 내용
상담내용 (회기별 상담내용 간략히!)

※ 사례요약지는 한 장을 넘기셔도 좋습니다.